Consenso informato alla esecuzione di analisi citogenetiche e molecolari

Da poche settimane è necessario compilatre il seguente consenso informato per essere sottoposti ad indagine che riguardano il materiale genetico
 
Consenso informato alla esecuzione di analisi citogenetiche e molecolari.
Referente: 
Le analisi genetiche comprendono esami eseguiti sul DNA umano, sui cromosomi, sulle proteine o su qualsiasi altro prodotto generico allo scopo di individuare nel patrimonio genetico alterazioni che causano o predispongono allo sviluppo di malattie. Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo del segreto professionale.
Io sottoscritto (cognome e nome)…………………………………………………………………………………………………………………
Nato il…………………………………………a………………………….Residente a…………………………………… via………………………………………………………………numero…………………telefono…………………………………………..
In qualità di diretto interessato:  
DICHIARO
Di avere ricevuto dettagliata informazione degli aspetti genetici della malattia da cui sono affetto o  che ricorre nella mia famiglia o per la quale è stato richiesto un approfondimento diagnostico e di avere compreso l’ utilità ed i limiti (falsi negativi e falsi positivi, relatività del test in funzione del pannello di analisi prescelto) della analisi genetica propostami.
ACCONSENTO
Al prelievo di materiale biologico per l’ esecuzione di: Cariotipo, screening della fibrosi cistica, microdelezione del cromosoma Y.
 
Autorizzo all’ invio per mio conto del campione biologico a ………………………………………………………………..(Lo deve mettere il laboratorio) per l’ esecuzione delle analisi oggetto di tale consenso.
DICHIARO inoltre di
Autorizzare  l’ invio delle risultanze della indagine diagnostiche ai seguenti soggetti
Me stesso
Familiare
Medico
 
Non autorizzare l’ invio delle risultanze della indagine diagnostiche ai seguenti soggetti
Me stesso
Familiare
Medico
 
Acconsento    Non acconsento che il sopracitato campione biologico venga conservato ed utilizzato con granzia della massima riservatezza per: ulteriori accertamenti diagnostici……………………………… o ricerca…………………….
 
Volere   Non volere essere informato di eventuali risultati inattesi dalle indagine effettuate sul sopracitato campione biologico
Acconsentire                Non acconsentire che il sopracitato campione biologico venga distribuito in forma anonima ad altri centri/laboratori esterni per scopi di ricerca scientifica.
 
Firma dell’ interessato…………………………………………………………………………
Firma di chi ha raccolto il consenso
Data
 
Revoca del consenso.
Il sottoscritto………………………………………………………………………………………….in data …………………………………. revoca il consenso sopra riportato
Firma………………………………………….
 
 
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