Consenso informato alla esecuzione di analisi citogenetiche e molecolari

Da poche settimane è necessario compilatre il seguente consenso informato per essere sottoposti ad indagine che riguardano il materiale genetico

 

Consenso informato alla esecuzione di analisi citogenetiche e molecolari.

Referente: 

Le analisi genetiche comprendono esami eseguiti sul DNA umano, sui cromosomi, sulle proteine o su qualsiasi altro prodotto generico allo scopo di individuare nel patrimonio genetico alterazioni che causano o predispongono allo sviluppo di malattie. Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo del segreto professionale.

Io sottoscritto (cognome e nome)…………………………………………………………………………………………………………………

Nato il…………………………………………a………………………….Residente a…………………………………… via………………………………………………………………numero…………………telefono…………………………………………..

In qualità di diretto interessato:  

DICHIARO

Di avere ricevuto dettagliata informazione degli aspetti genetici della malattia da cui sono affetto o  che ricorre nella mia famiglia o per la quale è stato richiesto un approfondimento diagnostico e di avere compreso l’ utilità ed i limiti (falsi negativi e falsi positivi, relatività del test in funzione del pannello di analisi prescelto) della analisi genetica propostami.

ACCONSENTO

Al prelievo di materiale biologico per l’ esecuzione di: Cariotipo, screening della fibrosi cistica, microdelezione del cromosoma Y.

 

Autorizzo all’ invio per mio conto del campione biologico a ………………………………………………………………..(Lo deve mettere il laboratorio) per l’ esecuzione delle analisi oggetto di tale consenso.

DICHIARO inoltre di

Autorizzare  l’ invio delle risultanze della indagine diagnostiche ai seguenti soggetti

Me stesso

Familiare

Medico

 

Non autorizzare l’ invio delle risultanze della indagine diagnostiche ai seguenti soggetti

Me stesso

Familiare

Medico

 

Acconsento    Non acconsento che il sopracitato campione biologico venga conservato ed utilizzato con granzia della massima riservatezza per: ulteriori accertamenti diagnostici……………………………… o ricerca…………………….

 

Volere   Non volere essere informato di eventuali risultati inattesi dalle indagine effettuate sul sopracitato campione biologico

Acconsentire                Non acconsentire che il sopracitato campione biologico venga distribuito in forma anonima ad altri centri/laboratori esterni per scopi di ricerca scientifica.

 

Firma dell’ interessato…………………………………………………………………………

Firma di chi ha raccolto il consenso

Data

 

Revoca del consenso.

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………….in data …………………………………. revoca il consenso sopra riportato

Firma………………………………………….